История болезни болезнь крона толстой кишки

Ðàçìåùåíî íà http: //www. allbest. ru

Ðàçìåùåíî íà http: //www. allbest. ru

ÃÎÓ ÂÏÎ

«Ðîñòîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ»

Êàôåäðà òåðàïèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Îñíîâíîé äèàãíîç: Áîëåçíü Êðîíà

Çàâ. êàô. : Ïðîôåññîð Êàñòàíàÿí À.À.

Ïðåïîäàâàòåëü: Êàðòàøîâà Å.À.

Êóðàòîð: Êëåù¸âà À.Ñ. , 17ËÏÔ, 4 êóðñ

Ðîñòîâ — íà — Äîíó

2012 ã.

ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß

1. Ô. È. Î. :

2. Ïîë: æåíñêèé

3. Âîçðàñò 36 ëåò

4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ðîñòîâ-íà-Äîíó

5. Ïðîôåññèÿ: Íå ðàáîòàåò

6. Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð12. 03. 2012

7. Äàòà âûïèñêè: 10. 04. 2012

8. Êåì íàïðàâëåí: Ñàìîòåê

9. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÍßÊ, áîëåçíü Êðîíà???

10. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÃÝÐÁ, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêèé ìåòðîýíäîìåòðèò íà ôîíå âíóòðèìàòî÷íîé ñïèðàëè

ÆÀËÎÁÛ

áîëåçíü êðîí

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: áîëè â æèâîòå â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà,

Èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè.

Íà ìîìåíò îñìîòðà áîëüíàÿ æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß(Anamnesis morbi)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2006 ãîäà, êîãäà ýïèçîäè÷åñêè ñòàëà îòìå÷àòü ïîÿâëåíèå äèñêîìôîðòà ïî õîäó êèøå÷íèêà, ñêëîííîñòü ê ïîñëàáëåíèþ ñòóëà, èíîãäà îòìå÷àëà ïðèìåñü êðîâè è ñëèçè â êàëå. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèå â íîÿáðå 2011 ãîäà, êîãäà ó áîëüíîé ïîÿâèëñÿ ñòóë æèäêîé êîíñèñòåíöèè äî 6-7 ðàç ñ ïðèìåñüþ ñëèçè è êðîâè, âûðàæåííûé ìåòåîðèçì, óð÷àíèå â æèâîòå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38*Ñ. Áîëüíàÿ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå, êëèíèêè ÐîñòÃÌÓ ñ äèàãíîçîì; « ÍßÊ» è íàõîäèëàñü â ñòàöèîíàðå ñ 22. 11. 2011. ïî 17. 12. 2011. , ãäå íàçíà÷åíî ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ïî ïðîãðàììå: «ÎÊÀÇÀÍÈÅ ÂÌÏ»

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)

 äåòñòâå ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, îòêëîíåíèé íå áûëî. Ïåðåíåñëà êîðü. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç-ëåêàðñòâåííîé àëëåðãèè íå îòìå÷àåò. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç- Âèðóñíûå ãåïàòèòû, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ðåãóëÿðíûå, áåðåìåííîñòè -4, ðîäû -4, àáîðòû -íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, ïðàâèëüíîå ïèòàíèå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Êîæíûå ïîêðîâû, ñëèçèñòûå óìåðåííî ðîçîâûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííàÿ. Ëèìôîóçëû äîñòóïíûå äëÿ ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè. Âèäèìûõ îòåêîâ íåò.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÄÛÕÀÍÈß

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè áåç äåôîðìàöèé. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×ää- 16 â ìèíóòó

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îùóùàåòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ.

Ïåðêóññèÿ ñðàâíèòåëüíàÿ: â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ;

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ ñïðàâà ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè +/ — 2ñì=4ñì ——

ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé +/- 3ñì=6ñì +/ — 3 ñì=6ñì

ëîïàòî÷íîé +/- 2ñì=4ñì +/- 2ñì=4ñì

Ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

Ðàñïîëîæåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ.

Âèäèìîé ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íåò. ×ÑÑ=ïóëüñ=78 â ìèíóòó. ÀÄ-12575 ìì ðò ñò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.

Ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû;

Ëåâàÿ — 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà;

Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — 5, 7 ñì.

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê.

Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II-îì ìåæðåáåðüå ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäèíû 5, 3 ñì.

Äóãà àîðòû íå âîññòàèò íàä óãëîì ãðóäèíû.

Àóñêóëüòàöèÿ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííû ðèòìè÷íû.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí óìåðåííî áåëûì íàëåòîì.

Èññëåäîâàíèå æèâîòà.

Îñìîòð.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è åãî áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ðóáåö ïîñëå àïïåíäýêòîìèè, äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè àêòèâíî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæû íå âûÿâëåíû.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ.

Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà, áîëè îñòðîãî õàðàêòåðà, íå ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè, â ïðàâîì íèæíåì êâàäðàíòå æèâîòà,

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïàòîðíî ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êðóãëîâó 11-10-9ñì. ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû

ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

1. Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè: ïîêðàñíåíèé è îòå÷íîñòè íåò, âûïÿ÷èâàíèé íåò.

2. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè: íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.

3. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.

4. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ: áåçáîëåçíåí.

5. Ïåðêóññèÿ ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ: ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.

6. Æàëîáû íà çàäåðæêó ìî÷åèñïóñêàíèÿ îòñóòñòâóþò.

ÊÎÑÒÍÎ-ÌÛØÅ×ÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî, êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íîðìàëüíàÿ. Ñâîáîäíî ïåðåäâèãàåòñÿ.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íåò.

ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ

Ïðåáûâàåò â íîðìàëüíîì ñîçíàíèè, àäåêâàòíà, çðà÷êîâûé ðåôëåêñ ïîëîæèòåëüíûé.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (: áîëè â æèâîòå. â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà, èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. ) è äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ ñ äèàãíîçîì «ÍßÊ» è ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ÷åðåç òðè ìåñÿöïà ïî ïðîãðàììå «Îêàçàíèå ÂÌÏ»), à òàêæå íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî(Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà, áîëè îñòðîãî õàðàêòåðà, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè, â ïðàâîì íèæíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç:

1 áîëåçíü êðîíà

2. Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1-ÎÀÊ, ÎÀÌ

2-òðîìáîöèòû

3-áèîõèìèÿ êðîâè: ÀÑÒ, ÀËÒ, . Áèëèðóáèí, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà.

4-êîïðîãðàììà

5-ãëþêîçà êðîâè

6-ÊÒ

7-ÔÃÝÄÑ

8-Èììóíîãðàììà: ÑÄ 2, ÑÄ 4, ÑÄ 8, ÑÄ 16,

ÈÔÀ êðîâè

9-Äèçãðóïïà, äèçáàêòåðèîç

10-Ýëåêòðîëèòû êðîâè: K, Mg, Cl.

11-ÂÊÑ ñî âçÿòèåì áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà.

12- ÓÇÈ ïå÷åíè, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

13-Êîëíîñêîïèÿ.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ

-ÎÀÊ

ÏÒÈ-100%; ÃËÞÊÎÇÀ-4, 11 ììîëü/ë

-Áèîõèìèÿ êðîâè:

áèëèðóáèí-4, 7 ììîëü/ë

ìî÷åâèíà-2, 40 ììîëü/ë

ÀËÒ-0, 26

ÀÑÒ-1, 375

êðåàòèíèí-58 ììîëü/ë

ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà-153 åä. /ë

-ÎÀÌ:

êîëè÷åñòâî-40 ìë

öâåò-ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü-íåïîëíàÿ

ðåàêöèÿ-êèñëàÿ

óäåëüíûé âåñ-1, 000

áåëîê-íåò

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå-íåò

ýðèòðîöèòû-îòñóòñòâóþò

ëåéêîöèòû-1, 3

ÊÎËÎÍÎÑÊÎÏÈß

Ãëóáîêèå ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñòåíîê êèøå÷íèêà, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû âäîëü ïðîäîëüíîé îñè, èçìåíåíèå ñëèçèñòîé ïî òèïó « áóëûæíîé ìîñòîâîé»

ÁÈÎÏÑÈß

Íà ñòåíêàõ êèøå÷íèêà ÿçâû ñ íåðîâíûìè êðàÿìè, áåç ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè òêàíè.

ÊÎÏÐÎÃÐÀÌÌÀ

 êàëå; ýïèòåëèé, ÃÌÊ, ñëèçü, êðîâü

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

1. ÁÎËÅÇÍÜ ÊÐÎÍÀ

Áîëåçíü Êðîíà — âîñïàëèòåëüíîå ðåöèäèâèðóþùåå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ãðàíóëåìàòîçíûìè, íåêðîòè÷åñêè-ÿçâåííûìè è ðóáöîâî-ñòñíîçèðóþùèìè ïðîöåññàìè â ñòåíêå ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, íîñÿùèìè îáû÷íî îãðàíè÷åííûé, ñåãìåíòàðíûé õàðàêòåð.

Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêàÿ êàðòèíà.

×àùå ïîðàæàåòñÿ äèñòàëüíûé ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè íà ïðîòÿæåíèè 15—20 ñì èçîëèðîâàííî èëè â ñî÷åòàíèè ñ ïîðàæåíèåì ñëåïîé è äðóãèõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè. Õàðàêòåðíî íàëè÷èå äîñòàòî÷íî ÷åòêîé ãðàíèöû ìåæäó èçìåíåííûìè è íåèçìåíåííûìè ó÷àñòêàìè êèøêè. Ñòåíêà êèøêè îòå÷íà, ïîä ñåðîçíûì ïîêðîâîì âèäíû áåëåñîâàòûå áóãîðêè (ãðàíóëåìû). Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû, îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ëèìôîñòàçà â ïîäñëèçèñòîì ñëîå. Íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âèäíû ó÷àñòêè íåêðîçà, ÿçâû, à ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ — ðóáöû, íåðåäêî ñóæèâàþùèå ïðîñâåò êèøêè, è ó÷àñòêè àòðîôèè ñëèçèñòîé. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò îòåê ñòåíêè êèøêè, ãèïåðïëàçèþ ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ, îáðàçîâàíèå ãðàíóëåì, ïðåèìóùåñòâåííî ñîñòîÿùèõ èç ñâîåîáðàçíûõ ãèãàíòñêèõ è ýïèòåëèîèäíûõ êëåòîê.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ îáðàçóþòñÿ àáñöåññû â ñòåíêå êèøêè, âíóòðåííèå è íàðóæíûå ñâèùè.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Êëèíèêà áîëåçíè Êðîíà âåñüìà âàðèàáåëüíà è âî ìíîãîì çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè è îñòðîòû ïðîöåññà.

Îñòðàÿ ôîðìà áîëåçíè ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêèìè áîëÿìè â æèâîòå (÷àùå â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè), ðâîòîé, ïîíîñàìè, âûñîêîé òåìïåðàòóðîé òåëà è ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ÷àùå âñåãî íàïîìèíàåò îñòðûé àïïåíäèöèò. Õðîíè÷åñêèå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ áîëÿìè â æèâîòå, ïîíîñàìè ñ íàëè÷èåì â èñïðàæíåíèÿõ ñëèçè è ãíîÿ, ìåòåîðèçìîì, ïîõóäàíèåì, íåðåäêî ñóáôåáðèëèòåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îáíàðóæèâàåòñÿ áîëåçíåííîñòü íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, íåðåäêî ðåçèñòåíòíîñòü áðþøíîé ñòåíêè. Èíîãäà óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü ðèãèäíóþ è áîëåçíåííóþ ÷àñòè êèøêè èëè âîñïàëèòåëüíûå êîíãëîìåðàòû â ýòîé îáëàñòè. Ïðè ïîðàæåíèè òîëñòîé êèøêè ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è êîæè â îáëàñòè àíóñà (îòåêè, òðåùèíû, ÿçâû, ðåöèäèâèðóþùèå àáñöåññû, ñâèùè). Âíåêèøå÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ àðòðèòû, èðèòû, óçëîâàÿ ýðèòåìà.

Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ àíåìèÿ, â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ — íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â ðÿäå ñëó÷àåâ — ãèïîïðîòåèíåìèÿ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿþòñÿ óòîëùåíèå ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà âñëåäñòâèå âîñïàëèòåëüíîãî îòåêà, çåðíèñòîñòü ðåëüåôà ñ ìåëêèìè äåôåêòàìè íàïîëíåíèÿ, â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ — õàðàêòåðíîå øíóðîâèäíîå ñóæåíèå äèñòàëüíîãî ó÷àñòêà ïîäâçäîøíîé êèøêè (ñèìïòîì ñòðóíû). Ïîðàæåíèÿ òîëñòîé êèøêè ïîñëåäíåå âðåìÿ äèàãíîñòèðóþòñÿ ÷àùå áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ êîëîíîñêîïèè è ïðèöåëüíîé áèîïñèè ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì áèîïòàòîâ.

Òå÷åíèå è îñëîæíåíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò áûòü îñòðûì ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó èëè (÷àùå) õðîíè÷åñêèì ðåöèäèâèðóþùèì, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèì. Ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè âîçíèêàþò îñëîæíåíèÿ: íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà, êîòîðàÿ íåðåäêî èìååò ïîäîñòðîå òå÷åíèå ñ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ óõóäøåíèÿ è ÷àñòè÷íîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè êèøêè, àáñöåññû, âíóòðåííèå èëè (ðåæå) íàðóæíûå ñâèùè; ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ àìèëîèäîç âíóòðåííèõ îðãàíîâ.

2. ÍÅÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÉ ßÇÂÅÍÍÛÉ ÊÎËÈÒ

ÍßÊ-õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå ïîðàæåíèå òîëñòîãî êèøå÷íèêà, âîñïàëåíèå çàòðàãèâàåò òîëüêî ÑËÈÇÈÑÒÛÉ ÑËÎÉ!

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.

Äèàðåÿ ñ ïðèìåñüþ ñâåæåé êðîâè, ÷àñòûå äåôåêàöèè, áîëè ÷àùå â ëåâîé íèæíåé ÷àñòè æèâîòà.

Ïðè êîëîíîñêîïèè -íàëè÷èå ó÷àñòêîâ ðåãåíåðàöèè. â âèäå ïñåâäîïîäèè.

Êîïðîãðàììà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èå êðîâè ñâåæåé.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (áîëè â æèâîòå. â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà, èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè), äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ ñ äèàãíîçîì «ÍßÊ» è ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ÷åðåç òðè ìåñÿöïà ïî ïðîãðàììå «Îêàçàíèå ÂÌÏ»), à òàêæå íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî(Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà, áîëè îñòðîãî õàðàêòåðà, íå ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè, â ïðàâîì íèæíåì êâàäðàíòå æèâîòà) è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, êîëîíîñêîïèÿ: Ãëóáîêèå ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñòåíîê êèøå÷íèêà, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû âäîëü ïðîäîëüíîé îñè, èçìåíåíèå ñëèçèñòîé ïî òèïó « áóëûæíîé ìîñòîâîé»; êîïðîãðàììà:  êàëå; ýïèòåëèé, ÃÌÊ, ñëèçü, êðîâü, ; áèîïñèÿ: Íà ñòåíêàõ êèøå÷íèêà ÿçâû ñ íåðîâíûìè êðàÿìè, áåç ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè òêàíè. ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé: Áîëåçíü Êðîíà ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé è òîëñòîé êèøîê, âûñîêàÿ ñòåïåíü àêòèâíîñòè. .

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÃÝÐÁ, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêèé ìåòðîýíäîìåòðèò íà ôîíå âíóòðèìàòî÷íîé ñïèðàëè.

ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß

1. ÄÈÅÒÀ(ÁÅÇÌÎËÎ×ÍÀß)(ïèòàíèå ÷àñòîå, äðîáíîå)

2. ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ:

1-ÏÅÍÒÀÑÑÀ 1, 0ã*3ðàçà/ñóòêè

2-ÀËÜÔÀ-ÍÎÐÌÈÊÑ 200ìã ïî 2 òàá. *2ðàçà/ñóòêè

3-ÊÐÅÎÍ 25000 (1 êàïñóëà âî âðåìÿ åäû)

4-ÃËÞÊÎÇÀ 5% 250 ìë â/â êàïåëüíî

5-ÄÞÑÏÀÒÀËÈÍ 200ìã ïî 1 òàá 3 ðàçà â äåíü

6-ÌÎÄÓËÅÍ 400ã ïî 3 ìåðí. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü

7-ÏÅÍÒÀÌÅÍ 430ã ïî 4 äîç. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü

8-ËÈÍÅÊÑ 25ìã

9-ÖÈÏÐÎËÅÒ òàá. 500ìã

10-ÀÑÊÎÐÁÈÍÎÂÀß Ê-ÒÀ 5% 5Îìã/ìë

ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ õõõ, 36 ëåò, íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè ñ 12. 03. 2012. ïî 10. 04. 2012 â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì: Áîëåçíü Êðîíà ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé è òîëñòîé êèøîê, âûñîêàÿ ñòåïåíü àêòèâíîñòè.

Äèàãíîç áûë ïîäòâåðæäåí äàííûìè ñóáüåêòèâíîãî (æàëîá áîëüíîãî -áîëè â æèâîòå. â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà, èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. , àíàìíåñòè÷åñêîãî(ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ ñ äèàãíîçîì «ÍßÊ» è ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ÷åðåç òðè ìåñÿöà ïî ïðîãðàììå «Îêàçàíèå ÂÌÏ»). ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, êîëîíîñêîïèÿ: Ãëóáîêèå ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñòåíîê êèøå÷íèêà, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû âäîëü ïðîäîëüíîé îñè, èçìåíåíèå ñëèçèñòîé ïî òèïó « áóëûæíîé ìîñòîâîé»; êîïðîãðàììà:  êàëå; ýïèòåëèé, ÃÌÊ, ñëèçü, êðîâü, ; áèîïñèÿ: Íà ñòåíêàõ êèøå÷íèêà ÿçâû ñ íåðîâíûìè êðàÿìè, áåç ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè òêàíè. )

 ñòàöèîíàðå áîëüíàÿ ïîëó÷àë ëå÷åíèå:

1-ÏÅÍÒÀÑÑÀ 1, 0ã*3ðàçà/ñóòêè

2-ÀËÜÔÀ-ÍÎÐÌÈÊÑ 200ìã ïî 2 òàá. *2ðàçà/ñóòêè

3-ÊÐÅÎÍ 25000 (1 êàïñóëà âî âðåìÿ åäû)

4-ÃËÞÊÎÇÀ 5% 250 ìë â/â êàïåëüíî

5-ÄÞÑÏÀÒÀËÈÍ 200ìã ïî 1 òàá 3 ðàçà â äåíü

6-ÌÎÄÓËÅÍ 400ã ïî 3 ìåðí. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü

7-ÏÅÍÒÀÌÅÍ 430ã ïî 4 äîç. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü

8-ËÈÍÅÊÑ 25ìã

9-ÖÈÏÐÎËÅÒ òàá. 500ìã

10-ÀÑÊÎÐÁÈÍÎÂÀß Ê-ÒÀ 5% 5Îìã/ìë

Ïîñëå èíòåíñèâíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, âñëåäñòâèå ÷åãî îíà áûëà âûïèñàíà ñî ñëåäóþùèìè ðåêîìåíäàöèÿìè:

1. Íàáëþäåíèå ãàñòðîýíòåðîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, êîíòðîëü ÎÀÊ, +ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÛ êàæäûå äâå íåäåëè, êîíòðîëü áèîõèìèè(áèëèðóáèí, ÀÑÒ. ÀËÒ, àìèëàçà, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, )1 ðàç/ìåñÿö, ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ êëèíèêè ÐîñòÃÌÓ ïî ïðîãðàììå îêàçàíèÿ ñïåöèàëüíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÷åðåç 3 ìåñÿöà.

2. Äèåòà, ùàäÿùèé ñòîë + Íåñòëå Ìîäóëåí ïî 3 ìåðíûõ ëîæêè(ðàçâåñòè â 160ìë âîäû)*3 ðàçà/ñóòêè ìåæäó ïðèåìàìè ïèùè.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-8 íåäåëü

3. Ïåíòàññà ïî 0, 5 ã(2 òàá)*3 ðàçà ñóòêè.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-äëèòåëüíî.

4. Êðåîí 10000 åä(1êàïñ. )*3 ðàçà/ñóòêè âî âðåìÿ åäû

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-2-3 íåäåëè

5. Êàæäûå 2 ìåñÿöà: 1. Àëüôà-íîðìèêñ 200 ìã (ïî 2 òàá)*2 ðàçà/ñóòêè)

2. Öèïðîëåò 0, 5 ã ïî 1 òàá*2ðàçà/ñóòêè

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-(7-10 äíåé)

6. Íîðìáàêò ïî 1 ïàêåòèêó*2ðàçà/ñóòêè äî íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà.

7. Çàêîôàëüê ïî 1 òàá*3ðàçà/ñóòêè

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü — 8 íåäåëü.

Ðàçìåùåíî íà Allbest. ru