История болезни с хроническим гнойным гайморитом

ÃÎÓ ÂÏÎ Àëòàéñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà îòîðèíîëÿðèíãîëîãèè

Çàâ. êàôåäðîé: Õðóñòàëåâà Å. Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: Ãåðáåð Â.Õ.

Êóðàòîð: ñòóäåíò 412 ãð.

ëå÷. ôàêóëüòåòà Ïåðîâ À.À.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Áàðíàóë 2008

ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ:

Ô.È.Î.:

Äàòà ðîæäåíèÿ:

Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ïàâëîâñêèé ðàéîí ñ.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 2 àïðåëÿ 2008 ã.

Äàòà êóðàöèè: 9.04.2008

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ëåâîñòîðîííèé ãíîéíûé ãàéìîðèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: âðîæäåííàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.

ÆÀËÎÁÛ:

Íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ ñëåâà, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè.

ANAMNESISMORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2002 ã. êîãäà âïåðâûå îòìåòèë çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Îáðàòèëñÿ â áîëüíèöó — áûëà âûïîëíåíà êàòåòåðèçàöèÿ îáåèõ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ.

 2005 ã. — îáîñòðåíèå. Îòìå÷àë çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñëåâà, ãîëîâíûå áîëè. Îáðàòèëñÿ â áîëüíèöó. Ïðè îáñëåäîâàíèè áûëà îáíàðóæåíà êèñòà ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

 äåêàáðå 2008 ã. âíîâü ïðîèçîøëî îáîñòðåíèå. Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ â ÖÐÁ áûë íàïðàâëåí â ÃÓÇ ÊÊÁ íà ëå÷åíèå.

ANAMNESISVITAE

Òðàâì ïîçâîíî÷íèêà è ÷åðåïà íå áûëî. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí, ïåðåëèâàíèÿ êðîâè è åå çàìåíèòåëåé íå ïðîâîäèëèñü. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè ñòðàäàåò 2-3 ðàçà â ãîä.

Ëåêàðñòâåííîé íåïåðåíîñèìîñòè íåò.

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê, ïî ñëîâàì áîëüíîãî, íåò. Àëêîãîëü, è íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ñî ñëîâ áîëüíîãî, íå óïîòðåáëÿåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

STATUSPRAESENSCOMMUNIS

LOR— STATUS

Íîñ

Âíåøíèõ èçìåíåíèé ôîðìû íàðóæíîãî íîñà è îáëàñòåé ïðîåêöèè íà ëèöî ñòåíîê ëîáíûõ è âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ íåò. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà I è II âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, ïåðåäíåé ñòåíêè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè áåçáîëåçíåííà.

Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè íàáëþäàåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî æåëòîãî öâåòà, áåç çàïàõà. Ñìåùåíèå âåðõíèõ îòäåëîâ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè âïðàâî, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, îòå÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí, íîñîâûå õîäû ñóæåíû.

Ðîòîãëîòêà

Ñëèçèñòàÿ ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé, äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ. Ïðèçíàêè Ãèçå (ñòîéêàÿ ãèïåðåìèÿ êðàåâ ïåðåäíèõ äóæåê), Çàêà (îòå÷íîñòü êðàåâ âåðõíèõ îòäåëîâ íåáíûõ äóæåê), Ïðåîáðàæåíñêîãî (èíôèëüòðàöèÿ è ãèïåðïëàçèÿ êðàåâ ïåðåäíèõ äóæåê) — îòðèöàòåëüíûå. Ëàêóíû ñâîáîäíûå, ãíîéíîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè: ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ðîâíàÿ.

Íîñîãëîòêà

Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, õîàíû ñâîáîäíûå. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ, ñâîáîäíû.

Ãîðòàíîãëîòêà

Íàäãîðòàííèê ñâåðíóò, ñëèçèñòàÿ åãî áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ìåæäó íàäãîðòàííèêîì è êîðíåì ÿçûêà âèäíû âàëåêóëû. Ïðè ôîíàöèè õîðîøî ðàññìàòðèâàþòñÿ ãðóøåâèäíûå ñèíóñû, ñâîáîäíûå îò ñîäåðæèìîãî. Ñëèçèñòàÿ â îáëàñòè ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ ãëàäêàÿ è ðîçîâàÿ.

Ãîðòàíü

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ãîðòàíè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè ãîðòàíü áåçáîëåçíåííà, ïàññèâíî ïîäâèæíà âïðàâî è âëåâî, ïðè ñìåùåíèè îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíûé õðóñò õðÿùåé ãîðòàíè. Ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Óøè

Ïðàâîå óõî (AD): óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, çàóøíàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè óøíàÿ ðàêîâèíà, êîçåëîê, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííû. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, îêîëî 2.5 ñì. â äëèíó. Ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé ÷åòêî âèäíû âñå îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè: ðóêîÿòêà è êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà. Ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè, ñâåòîâîé êîíóñ è ïóïîê.

Ëåâîå óõî (AS): óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû, çàóøíàÿ îáëàñòü áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè óøíàÿ ðàêîâèíà, êîçåëîê, ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê áåçáîëåçíåííû. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, îêîëî 2.5 ñì. â äëèíó. Ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé ÷åòêî âèäíû âñå îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè: ðóêîÿòêà è êîðîòêèé îòðîñòîê ìîëîòî÷êà. Ïåðåäíÿÿ è çàäíÿÿ ñêëàäêè, ñâåòîâîé êîíóñ è ïóïîê.

ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ

2. Ðåíòãåíîãðàôèÿ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ

3. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ëåâîñòîðîííèé ãíîéíûé ãàéìîðèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: âðîæäåííàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ ñëåâà, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè

— íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2002 ã. êîãäà âïåðâûå îòìåòèë çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ îáåèõ ñòîðîí.

 2005 ã. — îáîñòðåíèå. Îòìå÷àë çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñëåâà, ãîëîâíûå áîëè. Îáðàòèëñÿ â áîëüíèöó. Ïðè îáñëåäîâàíèè áûëà îáíàðóæåíà êèñòà ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

 äåêàáðå 2008 ã. âíîâü ïðîèçîøëî îáîñòðåíèå

— íà îñíîâàíèè äàííûõ ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: íàáëþäàåòñÿ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî æåëòîãî öâåòà, áåç çàïàõà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, îòå÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí, íîñîâûå õîäû ñóæåíû

— ñòàâëþ äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ëåâîñòîðîííèé ãíîéíûé ãàéìîðèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ

ñòîë 15.

Ðåæèì îòäåëåíèÿ.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: ñîñóäîñóæèâàþùèå ïðåïàðàòû (íàôòèçèí 5 êàï.  êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà 3 ðàçà â äåíü 10 äíåé), ìåñòíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (áèîïàðîêñ 4 ðàçà â äåíü ïî 4 âïðûñêèâàíèÿ â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà è ãëîòêó 10 äíåé), îáùàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (ñïèðîìèöèí 1500.000 ÌÅ ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì äî åäû).

Ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïóíêöèÿ ëåâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè ñ ïðîìûâàíèåì äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì ôóðàöèëëèíà 1: 5000 + 2ìë 3% ñóñïåíçèè ãèäðîêîðòèçîíà.

Ëèòåðàòóðà:

Í.À. Ïðåîáðàæåíñêèé, Â.Ï. Ãàìîâ. Áîëåçíè óõà, ãîðëà, íîñà. Ì.: Ìåäèöèíà 1992

Þ.Ì. Îâ÷èííèêîâ. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ Ì.: Ìåäèöèíà. 1995

Â.Ò. Ïàëü÷óí, À.È. Êðþêîâ. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ Ì.: Ëèòåðà. 1997

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой: проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: Острый левосторонний гайморит

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор

Дата курации

Барнаул 2006 г.

ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ

Ф.И.О._______

Возраст: 49 лет

Место жительства:______

Профессия: инженер

Место работы: Проектный институт

Дата госпитализации: 23 октября 1996 года

STATUSPRAESЕNSSUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5С.

ANAMNESISMORBI

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: «Острый левосторонний гайморит», и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

ANAMNESISVITAE

Родилась в 1947 году в Барнауле в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙАНАМНЕЗ

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙАНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 23 октября 1996 года.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Нос и придаточные пазухи носа:

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый — затруднено. Обоняние не изменено.

Носоглотка:

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

Полость рта:

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Ротоглотка:

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань и гортаноглотка:

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

Уши:

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Слуховой паспорт

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

Спонтанные вестибулярные расстройства

ЛАБОРАТОРНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,18х10^12/л Hb- 126 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 9,2х10^9/л палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 73% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 1% CОЭ- 25 мм/ч

Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0,033 г/л Прозрачность слабо-мутная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 1-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗИЕГООБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор — снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни — перенесенный в 1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови — выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии — выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.

Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.

Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения. Цефотаксим. Rp.: «Cefotaxim» 1,0 D.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. Сульфопиридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки.

Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.

На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

ЭПИКРИЗ

Больная … , поступил в лор-отделение, по направлению поликлинического отделения, с жалобами на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния. При объективном обследовании установлено: наличие сукровично-гнойного отделяемого слуховых проходах с двух сторон, двустороннее снижение слуха, Mt гиперемированы, с обоих сторон, имеются перфорации , слева 1,5х3 мм, справа 2х3 мм. Отмечается болезненность при перкуссии сосцевидного отростка слева. Больному поставлен окончательный диагноз: Острый левосторонний гайморит.

На фоне проводимого консервативного лечения поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.

Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.