Отличия болезни бехтерева от болезни рейтера

1. возникновение болей в возрасте менее 40 лет;
2. постепенное начало заболевания;
3. длительность более 3 мес.;
4. наличие утренней скованности;
5. уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Особенности болевого синдрома в спине при механическом и воспалительном их происхождении

В поздней стадии развития ревматоидного артрита (РА) также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел позвоночника, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная диагностика между анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом

Внешне сходная клиническая картина может наблюдаться при болезни Форестье (БФ) — идиопатическом диффузном гиперостозе скелета. Болезнь Форестье характеризуется множественными оссификациями мест прикрепления сухожилий и связок в области позвоночника и периферического скелета и развивается у лиц пожилого возраста. В отличие от болезни Бехтерева при болезни Форестье отсутствуют сакроилеит, периферический артрит, признаки воспалительной лабораторной активности.

Сакроилеит при бруцеллезе сопровождается типичной клинической картиной инфекционного заболевания и не приводит к деформации и анкилозу позвоночника.

Туберкулез позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит признаков тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулез (РСК с туберкулином, реакция Манту, ПЦР-диагностика и др.)

Дифференциальный диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами (псориатический артрит, болезнь Рейтера, суставной синдром при болезни Крона, неспецифический язвенный колит), при которых выявляются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для болезни Бехтерева. Однако эти заболевания отличаются от болезни Бехтерева характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и систем.

Псориатический артрит характеризуется следующими критериями:

1. поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения);
2. одновременное поражение 3 суставов одного пальца (осевой тип поражения);
3. раннее вовлечение в процесс пальцев стоп;
4. талалгия;
5. наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей;
6. случаи псориаза у родственников;
7. отрицательный РФ;
8. остеолиз;
9. сакроилеит;
10. развитие паравертебральных оссификаций.

Рентгенологические изменения при первичных и вторичных формах анкилозирующего спондилоартрита

Болезни суставов

Н. Reiter впервые (1916) дал подробное клиническое описание нового синдрома, возникающего после острого кишечного заболевания (дизентерия) и характеризующегося триадой: уретритом (цистит, простатит), конъюнктивитом и артритом.

Заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин.

Более широкое распространение болезни наблюдается в летнее время в условиях, благоприятствующих эпидемии, особенно у переселенцев (например, в первую мировую войну во Франции и Германии, во вторую мировую войну в Польше, Франции, Финляндии). В основном болеют солдаты в период эпидемии дизентерии. Спорадические случаи возникают вследствие полового контакта с венерическими больными.

Этиология и патогенез. Многими учеными доказана роль инфекции в развитии болезни Рейтера. Удалось выявить внутриклеточные включения, которые по биологической структуре очень сходны с вирусами трахомы, занимая промежуточное место между риккетсиями и ультравирусами, характеризуются наличием РНК и ДНК и потребностью жить в живых тканях.

Эксперименты подтвердили концепцию вирусной этиологии болезни Рейтера. Назначение тетрациклина по 1—2 г в сутки предотвращает развитие артрита при введении бензоний в полость сустава.

Н. И. Ковалев и И. М. Ильин (1983) при комплексном обследовании 202 больных болезнью Рейтера выявили воспалительные изменения в мочеполовых органах всех больных. Обнаружение циркулирующих антител к тканям предстательной железы, синовиальной оболочки суставов, кожи и глаз и отложение иммунных комплексов в указанных органах дали основание авторам считать, что в развитии этого заболевания имеет значение инфекционно-токсический фактор с последующим развитием аутоиммунной реакции.

Таким образом, анализ многочисленных исследований позволяет считать, что болезнь Рейтера имеет инфекционное происхождение, но для развития патологического процесса, помимо наличия возбудителя (хламидии, бенюнии), необходим ряд других факторов, способствующих сохранению и размножению вируса, в частности воспалительные процессы мочеполовой сферы или наличие в этих органах определенных патогенных микробов. Этим можно объяснить частое развитие синдрома у больных гонореей или трихомонозом, а также нарушения общего и местного иммунитета.

Клиника. Существующее мнение, что для диагностики болезни Рейтера не обязательно наличие известной триады (уретрит, конъюнктивит, артрит), а достаточно только двух или даже одного признака, привело к тому, что этот синдром диагностируется необоснованно часто. Факторами, предшествующими развитию синдрома, могут быть неспецифическая диарея, венерические заболевания, иногда травма.

Заболевание начинается подостро или остро с поражения уретры, кожи, конъюнктивы, наличия лихорадки, а затем развивается артрит. Однако такая последовательность развития процесса редко наблюдается. Бывают случаи, когда после кратковременных незначительных болей или рези в мочеполовом канале возникает воспаление одного или двух суставов, преимущественно нижних конечностей. Патологический процесс может развиваться постепенно без повышения температуры тела. Мы наблюдали 14 больных болезнью Рейтера, у которых она возникла в возрасте 18—30 лет. У 9 больных до появления признаков болезни наблюдалась половая инфекция (острый уретрит, везикулит, простатит), у 3 — только резь при мочеиспускании.

Уретрит. Выделения из уретры могут быть обильными, но чаще всего они скудные, серозного характера. Больные отмечают дискомфорт внизу живота, частое мочеиспускание. У некоторых больных диагностируют немикробный геморрагический цистит. Отверстие мочевого канала гиперемировано. Если лечение не проводится своевременно, то возникает везикулит, эпидидимит, простатит, вагинит, цервицит, бартолинит.

Один из основных симптомов болезни Рейтера — конъюнктивит различной выраженности и продолжительности. Больные отмечают чувство жжения, светобоязнь. У части больных конъюнктивит очень слабо выраженный, кратковременный, и больные могут его не заметить. Кроме конъюнктивита, можно обнаружить ирит, эписклерит, кератит, язвы роговицы, рецидивирующий ретинит, задние синехии.

Поражение кожи при болезни Рейтера встречается у 80% больных [Deny S. K., Ford M. D., 1966]. Наиболее часто в области glans penis появляются маленькие волдыри, которые затем могут превращаться в поверхностные язвочки. В других случаях возникают пятна, которые покрываются корочкой.

Поражение кожи ладони и подошв отмечается у 30 % больных: вначале появляются пятна, которые постепенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псориатические бляшки. Постепенно они сливаются, и в некоторых случаях подошва может быть покрыта сплошными корочками. Проявление поражения кожи ладони и подошв очень похоже на изменения при псориазе. Одновременно или в отсутствие поражения ладоней и подошв отмечается поражение ногтей. В коже подногтевых пространств скапливается кератический материал, что приводит к выдавливанию ногтя, а иногда и к полному его отторжению.

Воспаление слизистой оболочки полости рта, щек, неба, языка, глотки сопровождается появлением маленьких пузырьков с последующим образованием язвочек. Указанные поражения слизистых оболочек встречаются у 50 % больных [Deny S. К., Ford M. D., 1966].

Воспаление суставов в дебюте может проявляться бурно: наблюдаются выраженные боли, диффузное опухание сустава, резкая гиперемия с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто коленные. Поражение плюснефаланговых суставов с отечностью и синюшностью I пальца стопы напоминает подагрический артрит.

Значительно реже воспаляются суставы верхних конечностей.

Острые явления артрита могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, и у части больных через 2—3 мес может наступить ремиссия. У большинства больных артритом имеет место рецидивирующее течение. В отдельных случаях рецидив может повторяться 7—8 раз в год. После каждого рецидива могут оставаться фиброзные изменения.

У 75 % больных выявляются клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита [Amor В., Panachi F., 1970]. Постепенно возникают боли в области ягодичных мышц, поясничном отделе позвоночника, иногда иррадиирующие в бедро, пах. Боли продолжительные, усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, при физическом напряжении. Однако функция позвоночника мало нарушается. В отличие от болезни Бехтерева в ранней стадии значительно реже беспокоят боли в грудном и шейном отделах позвоночника, не нарушается осанка (кифоз, сколиоз и др.). В отдельных случаях, при отсутствии субъективных и объективных признаков поражения крестцово-подвздошных суставов и позвоночника на рентгенограмме можно обнаружить некоторые признаки сакроилеита и дисцита.

Это свидетельствует о том, что болезнь часто протекает скрыто и не сопровождается развитием продуктивных изменений в позвоночнике. Поражения внутренних органов при болезни Рейтера наблюдаются редко. В остром периоде заболевания или при его хроническом течении можно обнаружить мало выраженный миокардит, аортит, что наблюдается преимущественно у больных периферическими артритами, спондилитом и сакроилеитом.

При патологоанатомическом исследовании в области пораженной аорты выявляются фиброзные изменения адвентиции, клеточная инфильтрация, замещение коллагеновой и эластической ткани.

Рентгенография. При хронической форме синдрома или частых продолжительных рецидивах артрита и спондилоартрита рентгенологически выявляются изменения, напоминающие таковые при болезни Бехтерева.

На рентгенограмме таза отмечаются признаки одно- или двустороннего сакроилеита: неровность суставных контуров, затушеванность, субхондральные очаги склероза, остеопороз, сужение суставных щелей и редко анкилозирование. У части больных в поясничном отделе позвоночника образуются остеофиты и синдесмофиты, чаще расположенные с одной стороны. Тщательное изучение рентгенограмм и томограмм помогает выявить изменения межпозвонковых дисков, передней поверхности тел позвонков и другие изменения. Из периферических суставов рентгенологические изменения прежде всего определяются в области плюснефаланговых. Выявляются субхондральный остеопороз, кистовидные просветления в эпифизарной части, узурация, сужение суставных щелей. Анкилоз этих суставов встречается исключительно, редко. В крупных суставах обычно на рентгенограмме отчетливых изменений не выявляется.

Характерно частое обнаружение периостита, особенно в области пяточных костей. Нередко эти поражения в виде шпор являются единственными рентгенологическими признаками заболевания.

При рентгенологическом исследовании нами выявлены изменения в области крестцово-подвздошных суставов, которые ничем не отличались от таковых в начальной стадии болезни Бехтерева. В связи с этим мы длительное время наблюдали больных по поводу болезни Бехтерева.

Однако в дальнейшем была диагностирована болезнь Рейтера. У этих больных односторонний сакроилеит сохранился и в дальнейшем. Воспалительный процесс в голеностопных суставах продолжался от 4 мес до 1,5 года. Однако изменения на рентгенограмме в виде эпифизарного остеопороза наблюдались только у 3 больных. Единичные синдесмофиты обнаружены у 2 больных.

Морфологическое исследование. В биоптатах синовиальной оболочки наблюдаются полиморфно-нуклеарная инфильтрация различной выраженности, участки утолщения слоя синовиального покрова, изменения кровеносных сосудов (закупорка капилляров и мелких вен полиморфно-нуклеарными клетками, а также тромбоцитами).

В соскобах конъюнктивы и слизистой оболочки уретры выявляются цитоплазматические включения в эпителиальных клетках. В синовиальной жидкости и синовиальной ткани у 60—80 % больных обнаруживаются хламидии [Агабабова Э. Р. и др., 1978; Шубин С. В. и др., 1979]. В синовиальной жидкости отмечается нейтрофилез до 50 000 в 1 мм3.

Лабораторные исследования. При клиническом и биохимическом исследованиях крови не выявляется каких-либо отклонений, характерных для данного заболевания. Увеличение СОЭ не всегда четко отражает степень воспалительного процесса. Мы имели возможность наблюдать больных, у которых имелись умеренно выраженные воспалительные изменения в суставах и в то же время нормальные или слегка увеличенные показатели СОЭ, а у отдельных больных в отсутствие клинических признаков артрита, кроме болей, СОЭ увеличивалась до 40—50 мм/ч и сохранялась на этом уровне продолжительное время. У ‘/з больных болезнью Рейтера отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз [Шубин С. В., 1981]. Биохимические показатели (положительная проба на СРВ, увеличение содержания серомукоида и белковых фракций, повышение активности лизосомальных ферментов в крови) в отличие от таковых при ревматоидном артрите менее четко отражают активность воспалительного процесса при этом заболевании.

При диагностике синдрома Рейтера большую ценность имеют иммунологические исследования. В сыворотке крови обнаруживаются антихламидийные антитела и положительная реакция связывания комплемента. Для установления диагноза необходимо найти хламидии в материале, взятом из уретры или конъюнктивы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В остром периоде болезни Рейтера при наличии типичной триады (конъюнктивит, уретрит, артрит) диагностика не вызывает затруднений. Однако далеко не у всех больных имеются все три указанных симптома.

При диагностике ранней стадии болезни Рейтера следует учитывать конъюнктивит, везикулит, неспецифический уретрит, простатит, возникающие у мужчин молодого возраста, воспаление одного или нескольких суставов нижних конечностей, характерные поражения кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости и половых органов, кератодермию ладоней, подошв, поражение ногтей, обнаружение вирусных включений, периваскулит и гипертрофию сосудов, выявляемые при гистологическом изучении биопсийного материала синовиальной оболочки, повышение уровня комплемента в синовиальной жидкости.

В поздней стадии заболевания, помимо перечисленных выше симптомов, необходимо учитывать наличие периостита (особенно пяточных костей), развитие синдесмофитов в поясничном отделе позвоночника (массивные, неправильной формы, односторонние).

При дифференциальной диагностике прежде всего нужно иметь в виду периферическую форму болезни Бехтерева, при которой встречается большинство выше: перечисленных симптомов. Основные различительные клинические, рентгенологические и лабораторные признаки периферической формы болезни Бехтерева и болезни Рейтера представлены в табл. 7.

Таблица 7. Дифференциально-диагностические признаки болезни Бехтерева и болезни Рейтера

Для болезни Бехтерева характерны постепенное начало, раннее поражение обоих крестцово-подвздошных и грудинореберных суставов, нарушение осанки и походки, клиническая симптоматика мало выраженного периферического артрита, частое тяжелое поражение тазобедренных суставов.

В отличие от болезни Рейтера гонококковый артрит у большинства больных возникает спустя 1—3 нед после гонококковой инфекции. Начало заболевания острое, часто наблюдается моноартрит. В суставном экссудате обнаруживаются гонококки, выражен цитоз (около 100 000 клеток в 1 мм3). При токсико-аллергической форме гонококкового артрита могут наблюдаться олигоартрит, лихорадка, поражение связок и мест прикрепления сухожилий. Реакция Борде — Жангу положительная.

Псориатический артрит начинается постепенно. Суставы верхних и нижних конечностей поражаются одинаково часто. Кожа и особенно волосистая часть головы покрыты псориатическими бляшками. При рентгенографии суставов выявляются крупные субхондральные кисты, остеопороз-, в более поздней стадии узурация. Заболевание встречается одинаково часто во всех возрастных группах, как у женщин, так и у мужчин. При псориазе чаще поражаются дистальные фаланги кистей.

Лечение. В начальном периоде заболевания в комплекс медикаментозных средств необходимо включить антибиотики (лучше тетрациклин) в больших дозах (1,5—2 г в сутки в течение 1 —1,5 мес), негормональные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин), фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы и отделы позвоночника, внутрисуставное введение лекарственных веществ. При высокой активности болезни и в отсутствие должного эффекта от обычной терапии можно провести краткий курс гормонального лечения.

При хронической форме, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно, кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил (плаквенил).

Профилактика заболевания заключается в своевременном выявлении воспаления мочеполовых органов и проведении комплексного лечения, в том числе антибиотиками.

С учетом роли вирусной инфекции в происхождении болезни Рейтера и ее передаче, преимущественно половым путем, становится очевидной важность проведения санитарно-просветительных мероприятий среди широких слоев населения, а также активного выявления подобных больных при обследовании в урологических и венерологических кабинетах.