Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией история болезни

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F07.08 Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (постравматическая, токсико-дисметаболическая энцефалопатия). Эксплозивный вариант психоорганического синдрома с частыми дисфориями. Симптоматическая эпилепсия с редкими полиморфными судорожными приступами.

ФГ ОГК от 07.04.2015г № 11 в норме (Д-0,01 мзв).
Ргр. ШОП от 10.04.15г — Врожденная патология-аномалия Киммерли. Шейный остеохондроз 1 ст. Ункоартроз (Д-0,13 мзв).
___________________________
суммарная доза — 0,14 мзв

Мужчина, 42 года
Адрес
паспорт: серия — , номер — , выдан
Страховой полис —
СНИЛС —
Место работы: не работает
Инвалидность — 2 группа
Направлен на госпитализацию врачом психиатром городского психоневрологического диспансера
повторно
Цель госпитализации: лечение
Проведено — 52 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологическими состояниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Родился младшим из 2-х детей. Рос и развивался в пределах нормы. Был общительным, подвижным, легковозбудимым. Детский сад посещал. В школу пошёл в 7 лет, окончил 11 классов, оценки «хорошо», «удовлетворительно», был старостой в классе. По характеру отличался вспыльчивостью, гиперактивностью. Служба в армии в 1991-93 в г. Москве. Получил специальность бухгалтера. Пробовал учиться в институте на юриста, но учёбу оставил. Сменил много мест работы, подолгу нигде не удерживался из-за грубого поведения, конфликтов с начальством, коллегами. В настоящее время официально не работает, подрабатывает грузчиком, занимается ремонтом двигателей, до 2013г участвовал в боях без правил. Проживает в гражданском браке, от которого есть дочь 12 лет. К психиатрам ранее не обращался.
Изменения в психическом состоянии отмечаются после службы в армии, когда впервые появились аффективные колебания настроения, сопровождающиеся алкоголизацией, психопатоподобным поведением. В состоянии опьянения становился грубым, придирчивым, конфликтным, драчливым, требовал подчинения себе. Имеет многократные черепно-мозговые травмы (ЧМТ), полученные в драках. В течение длительного времени отмечаются колебания настроения, стойкие дисфории с агрессивным поведением к окружающим, злоупотребление алкоголем.
В 2010 г. в результате драки получил вторую черепно-мозговую травму (ЧМТ). Находился в течение месяца на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) наркодиспансера с диагнозом: «Синдром зависимости от алкоголя, средняя степень. Синдром отмены с эписиндромом, делирием. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), ушиб головного мозга от 16.05.10 г., внутримозговая гематома в нижних отделах лобной области». Выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, заключение: КТ-данные очагов геморрагических ушибов в стадии лизирования». По стабилизации состояния был выписан. С этого момента стали беспокоить головная боль, рассеянность, забывчивость. Алкоголь не употреблял. Пробовал трудоустраиваться, но подолгу не мог сосредотачиваться, быстро уставал, постоянно конфликтовал с работодателями. В поведении наросли раздражительность, взрывчатость, конфликтность, агрессия к окружающим, возобновил алкоголизацию.
С 2013 г. наблюдаются генерализованные эпипароксизмы до 3-4 приступов в год. В 2014 г. выполнено магнитно-резонансно томографическое (МРТ) исследование, заключение:» МР-картина кистозно-глиозных изменений лобной области, может соответствовать посттравматическим изменениям, с признаками участков геморрагического пропитывания в стадии лизирования».
Последнее стационарное лечение в отд. №1 специализированной психиатрической больницы №1 с 21.07.2014 по 21. 08.2014 г. (эпикриз № 222). Диагноз при выписке: «Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (посттравматическая токсико-дисметаболическая энцефалопатия). Эксплозивный вариант психоорганического синдрома с частыми дисфориями. Эписиндром.»
Имеет 2 группу инвалидности. В настоящее время обратился на обследование для переосведетельствования на медико-социальной экспертизе (МСЭ).

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Ориентирован всесторонне верно. Речевому контакту доступен. На вопросы отвечает по существу заданного, громким голосом. Речь ускорена по темпу, эмоционально окрашена. В беседе употребляет бранные слова, активно жестикулирует. Фон настроения приподнятый, неустойчивый, легко раздражается при разговоре на личные темы, с трудом сдерживает себя. Заявляет: «Ненавижу этих ментов, прямо ненавижу всем сердцем!». Внешне опрятен, лицо слегка одутловато, красное. Мышление малопродуктивное. Память и внимание снижены. Интеллект невысок. На момент осмотра обманов восприятия не обнаруживает. Критика крайне формальная.

В ОТДЕЛЕНИИ Контакту доступен. Ориентирован верно в месте, времени и собственной личности. Двигательно беспокоен, не соблюдает дистанцию с врачом. На вопросы отвечает по существу заданного. Голос громкий, в беседе употребляет бранные слова. Эмоционально лабилен, фон настроения приподнят, несдержан, легко раздражается по незначительному поводу. Мышление обстоятельное, замедленное по темпу. Внимание тугоподвижное, истощаемое. Мнестико-интеллектуально снижен (IQ=78 баллов). Активной психопродукции не выявлено. Критика к состоянию частично сохранена. Эпилептических приступов во время нахождения в стационаре не наблюдалось.

ОБСЛЕДОВАНИЯ — Кровь на РВ отр. Кровь на маркеры вирусных гепатитов от 09.04.2015г — HBsAg не обнаружен, анти НСV не обнаружены.
Анализ мочи от 01.04.2015 13:01:34: Прозрачность (CLA): полн.; Цвет (COL): желт.; Удельный вес (S.G): 1010; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.1-2-1 полиморф.1-0; Лейкоциты: ед.;
Анализ Кала на Я/Глист от 01.04.2015г — микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ крови от 02.04.2015: Лейкоциты (WBC): 5.2; Эритроциты (RBC): 4.07; Гемоглобин (HGB): 14.6; Гематокрит (HCT): 39.3; Тромбоциты (PLT): 186; LYM%: 30.4; MXD%: 9.9; NEUT%: 59.7; СОЭ: 10; MCH: 35.9; MCHC: 37.2; MCV: 96.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.1;
Биохимический анализ крови от 02.04.2015: АсТ: 23; АлТ: 16; Билирубин ОБЩ: 28.2; Билирубин Прямой: 4.5; Холестерин: 4.9; Белок Общий: 65.8;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 03.04.2015г -не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 03.04.2015г -не обнаружено;
Глюкоза крови от 07.04.2015 8:48:47: Биллирубин: 07.00; GL: 6.65;
Глюкоза крови от 07.04.2015 21:36:53: Биллирубин: 21-00; GL: 7,0;
Биохимический анализ крови от 16.04.2015: Билирубин ОБЩ: 10.5; Билирубин Прямой: 3.2;
НЕВРОЛОГ: Хр. сложного генеза ДЭП (п/травматическая, токсико-дисметаболическая). Последствия ЧМТ (2010г). Симптоматическая эпилепсия с генерализованными пароксизмами. Шейный остеохондроз 1 ст. Аномалия Киммерли.
ТЕРАПЕВТ: Хр. токсический гепатит, минимальной степени активности. Нарушение регуляции глюкозы натощак. Избыток массы тела.
ОКУЛИСТ: Ангиопатия сосудов сетчатки, начальные проявления.
ЭХО-ЭС от 14.04.15г — Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено
ЭЭГ от 14.04.15г На фоне дезорганиванной, умеренно низкоамплитудной альфа активности в затылочной обл. , отмечается генерализация высокоамплитудных эпиподобных острых волн с преобладанием по амп до 40 мкВ в передних отд. мозга S>D.Признаки дисфункции короково-подкорковых отношений при вовлечении неспецифических срединных структур со снижением порога судорожной готовности мозга. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. Нарушена лабильность нервных процесссов. На момент записи типичной эпи активности не выявлено.
ЭКГ от 2.04.15г Синусовый ритм, 70 в мин. Горизонтальное положение эос. Изменения миокарда ЛЖ.
ПСИХОЛОГ: в процессе данного исследования на первый план выступило: снижение социальной адаптации; замедленный темп протекания психической деятельности; легкое снижение механического запоминания, умеренное снижение долговременной памяти; легкое снижение процессов внимания, его истощаемость; неустойчивость процесса обобщения; снижение динамического компонента мышления в виде инертности (обстоятельности) мышления; пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=78б.); эмоциональная неустойчивость, склонность к реакциям раздражительности, возможно легкость возникновения аффективных реакций; неудовлетворенность собой и своим положением, напряженность, импульсивность, конфликтность, плохой контроль над эмоциями, некритичность к своим поступкам, эгоцентричность, переоценка собственных возможностей, склонность к риску, упрямство, ригидность установок, недоверчивость, негибкость, влечение к алкоголю.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — феназепам, карбамазепин, пантогам, аминазин, церебролизат, витамин В12, ФТЛ.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние с положительной динамикой. Фон настроения ровный, аффективные проявления на фоне лечения редуцировались. Агрессивных и суицидальных тенденций не выявлено. Мнестико-интеллектуально снижен. Выписан в сопровождении матери.

ДИАГНОЗ — F07.08 Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (постравматическая, токсико-дисметаболическая энцефалопатия). Эксплозивный вариант психоорганического синдрома с частыми дисфориями. Симптоматическая эпилепсия с редкими полиморфными судорожными приступами.

Сопутствующие заболевания — T90.9, G40.0, K70.1, E66.0, E16.8, H35.0: Хр. сложного генеза ДЭП (п/травматическая, токсико-дисметаболическая). Последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (2010г). Симптоматическая эпилепсия с генерализованными пароксизмами. Шейный остеохондроз 1 ст. Аномалия Киммерли. Хр. токсический гепатит, минимальной степени активности. Нарушение регуляции глюкозы натощак. Избыток массы тела. Ангиопатия сосудов сетчатки, начальные проявления.

В ГПД рекомендовано: Наблюдение участкового психиатра. Консультация нарколога. Принимать: Dr. Chlorpromazini 25 мг в 9, 21 час; Tab. Phenazepami 1мг в 21 час.

ОГ-109, ОТ-100, ОБ-93, вес при поступлении 89 кг, при выписке 90 кг, рост 176 см.